Rééducation Périnéale

Réeducation uro-génitale ou Accompagnement psychique dans le post-partum « Le périnée psychique »
 
Le périnée est l'ensemble des parties molles fermant le détroit inférieur du pelvis. Il est constitué de fascias (moyen, superficiel, profonds), de nombreux muscles (obturateur interne, élévateur de l'anus, muscle transverse), et est traversé par l'anus et les organes uro-génitaux.
Le « périnée psychique » : l’association de ces deux mots peut paraître au premier abord un peu extravagante, et pourtant… Non seulement ces deux sphères sont liées, mais totalement interdépendantes.

 
La rééducation périnéale a pour objectif de renforcer les muscles du plancher pelvien et d’aider chaque femme à prendre conscience de son périnée pour arriver à mieux le maîtriser.
Elle peut s’effectuer pendant la grossesse si les fuites urinaires sont trop fréquentes ou bien après un accouchement ou une césarienne afin de se réapproprier son corps et d’éviter les risques ultérieurs de fuites urinaires ou de prolapsus. Elle peut également être effectuée à n’importe quel âge de la vie pour traiter des troubles déjà installés (pesanteur pelvienne, fuites d’urine, de selles ou de gaz).
 
 
L’origine des problèmes : les pressions
 
Pressions d’effort
 
Contrairement aux idées qui peuvent être véhiculées, les problèmes urinaires, les descentes d’organes ne sont en rien l’apanage exclusif des accouchements. La preuve en est que de très jeunes femmes qui n’ont jamais eu d’enfants peuvent présenter des stades de descentes d’organes très avancés. Il en va de même chez celles qui n’ont pas accouché par les voies naturelles. A l’inverse, on peut rencontrer de grandes multipares (qui ont vécu plusieurs grossesses) dont le périnée est resté très tonique et cela sans la moindre rééducation.
 
Il est facile de démontrer, et ce principe est bien connu des sages femmes, que ce sont les pressions thoraco-abdominales qui sont à l’origine du problème. C’est juste mécanique. Il existe un point de faiblesse qui permet l’engagement et la descente des organes chez la femme qui n’existe pas chez l’homme : Il suffit aux organes de suivre  le chemin que le corps a prévu pour l’enfant. Mais cela ne suffit pas. Pour qu’il y ait descente des organes, il faut une poussée. Cette poussée existe. De multiples pressions d’origine diverse agissent des milliers de fois par jour au travers de chocs répétés. Il y a systématiquement au cours des efforts qu’ils soient externes ou internes fermeture et compression du haut vers le bas. Un bras de levier se crée à partir du thorax qui écrase les différents diaphragmes pour finir sa course sur les muscles et organes du périnée. Ceci engendre à la fois les descentes, les étirements et les pertes de tonus. Lorsque sous l’effet  répété de ces poussées, l’organe (ou son système d’accroche) n’est plus assez tonique ou trop bas, il ne remplit plus sa fonction et les pertes urinaires apparaissent.
 
L’accouchement ne représente donc qu’une pression de plus parmi les autres et est loin d’être la seule responsable.
 
Pressions hors effort – Le lien stress-pathologie, le rôle des fascias
 
Par ailleurs, les pressions les plus redoutables pour le périnée restent néanmoins les pressions hors effort.
 
Lors d’un choc physique ou psychique, il est important que le corps puisse se défendre et se protéger. Il existe à cet effet, partout dans notre organisme, une multitude de membranes qui entourent les différents centres vitaux et assurent leur sauvegarde. Ces tissus conjonctifs fibro-élastiques appelées fascias, bien connus des ostéopathes (ostéopathie tissulaire), existent pratiquement dans tout le corps. Ils forment les enveloppes des différentes structures de l’organisme. Les fascias sont partout, ils recouvrent les muscles, les divers organes, se positionnent sous la peau, en crânien… Il semblerait qu’il existe aussi des fascias au niveau cellulaire. De très nombreuses études sont actuellement en cours sur les fascias. A signaler que les fascias sont responsables de la régulation tonique du corps mais communiquant entre eux joueraient aussi un rôle important sur le plan endocrinien et immunitaire.
 
Lorsqu’un stress ou un choc est suffisamment important pour être considéré comme une agression, une fermeture se met en place par leur intermédiaire (repli fascial). C’est une manière pour le corps de s’adapter dans l’attente de jours meilleurs. Normalement, le choc émotionnel ou physique passé, les tensions créées par la fermeture se relâchent. La vie va alors reprendre son cours. Or, les fascias ne sont théoriquement là que pour une protection temporaire, pas pour du long cours. Si leur action se prolonge, cela peut gêner considérablement le fonctionnement des organes, et par là même, ouvrir à terme la porte à toutes sortes de pathologies. En ce qui nous concerne la création de ces énormes tensions va solliciter en permanence le périnée. Nous sommes là à l’origine des redoutables pressions hors effort.
 
De plus, j’ai pu observer que lorsque ces protections avaient été mise en place une première fois il semblait se constituer une empreinte de la contracture des fascias, une mémorisation ciblée du repli. C’est comme si le corps mémorisait, archivait les nombreuses blessures de l’enfance, pour pouvoir à tout moment, à nouveau permettre entre autres, aux fascias d’y faire face. J’ai pu constater aussi qu’un stress postérieur au stress d’origine, reproduisant ses tonalités primaires, était susceptible d’engendrer la même réaction ciblée des fascias, de la re-convoquer. Ces observations peuvent être corroborées par le fait que la mémorisation des stress et leur impact sur le génome ont pu être démontrés en épigénétique (Etudes d’Isabelle Mansuy « Les traumatismes en héritages »).
 
 
Le post-partum : Un grand moment de solitude
 
C’est ce qui se passe vraisemblablement dans la vie de tous les jours mais plus particulièrement dans le post-partum ou certaines mémoires de l’enfance, semblent être réactivées par des stress ou des difficultés de l’instant. La contracture des fascias et les pressions vont avec. C’est un peu comme si le stress du passé se combinait à celui du présent générant dans le corps d’énormes pressions.
 
La présence d’une peur, d’une souffrance ou d’une grande difficulté va alors se positionner sur le périnée sous deux formes :
 
– Fermeture du thorax
– Effondrement du tonus musculaire périnéal
 
Tout ce qui « met la pression » va pouvoir interférer par le biais de la fermeture du thorax et la contraction des épaules et du cou sur la sphère uro-gynécologique : Les séparations, les « pertes » d’être chers les « pertes » d’emploi, le départ en retraite. Les redoutables pressions hors effort sont susceptibles d’induire des descentes d’organes en quelques mois parce qu’elles sont continues.
 
L’arrivée de l’enfant, si elle est mal vécue, va elle aussi perturber gravement l’équilibre et l’organisation fragile de la famille. Ces difficultés vécues dans le post-partum vont être responsables, via la réactualisation du repli des fascias, de très fortes pressions sur le périnée. C’est ce versant qui va plus encore que les autres interpeller et concerner la sage-femme.
 
Malgré la puissante présence de l’enfant, c’est dans les suites de couches que les femmes vivent parfois un grand moment de doute et de solitude. C’est aussi là qu’elles vont être le moins accompagnées. Ce moment qui devrait être heureux, est souvent vécu comme une traversée du désert. Elles doivent faire face à de multiples peurs, car c’est là que vont se profiler nombres de difficultés en lien avec l’enfant ou la nouvelle parentalité. Dans cette période charnière, elles doivent faire face, seule, au deuil de la grossesse, à l’attention des autres qui tout à coup quitte «leur ventre » pour se détourner vers l’enfant. Ce changement radical peut de manière inconsciente blesser terriblement la femme, et surtout remettre à jour d’éventuelles mémoires d’abandon ou de non-reconnaissance portées par la petite fille qui vit en elle. Le vide utérin peut devenir tout à coup très lourd à porter.
 
Par ailleurs, alors que la femme vient d’accoucher son entourage peut considérer qu’elle est redevenue totalement « opérationnelle ». Ce n’est pas le cas, car en plus de la restauration de son propre corps, elle doit faire face à l’alimentation de bébé et donc aux nuits sans sommeil…Tout ceci la fragilise énormément.
 
A ce canevas se rajoutent encore les peurs personnelles qui n’ont pu être libérées pendant la grossesse : la peur de ne pas être capable, de ne pas y arriver, d’être débordée,  peur que le compagnon l’oublie au profit de l’enfant, peur de ne pas arriver à accepter la transformation de son corps… Il est parfois aussi possible que d’autres choses moins spécifiques se révèlent, mais la recherche, va surtout s’axer sur des problématiques qui tournent autour de la femme et (ou) de la mère. Cela va permettre d’approcher les sentiments ou les vécus les plus insécurisants : Amertume, résignation, vécu de non espace, attitude sacrificielle, perfectionnisme, sur protection … Le travail, va presque toujours mettre en lumière le non-respect de soi,  la dévalorisation et très souvent un très grand épuisement des ressources. On peut aussi déceler des difficultés de communication, une violence larvée envers les enfants et beaucoup de culpabilité…
 
Enfin, le remord ou la culpabilité liés à un accouchement mal vécu ou un enfant non-désiré peuvent aussi être (par pressions interposées) à l’origine des problèmes urinaires et des descentes d’organes.
 
Toutes ces difficultés qui restent en suspend sont susceptibles d’empoisonner le bonheur nouveau d’un parfum d’impuissance et parfois même de désespoir entraînant une mise en tension continue.
 
 
La clé de la guérison : La maîtrise des pressions
 
En dehors de la reconstruction des muscles périnéaux au travers d’exercices, le vrai travail préventif, va donc consister à mettre en place dans un premier temps la maîtrise des pressions physiques (efforts internes et efforts externes). En fait, il s’agit de recouvrer le réflexe primaire du tout petit enfant qui lui, dans ses premiers mois de vie maîtrisait parfaitement les pressions. C’est aussi très logique puisqu’une toux ou un éternuement par exemple visent à projeter ce qui est gênant à l’extérieur, du bas vers le haut et non pas l’inverse. Il s’agira donc de remplacer au cours des différents efforts, la fermeture-compression du thorax (réflexe faussé) par son ouverture-extension (réflexe juste) On crée ainsi une aspiration du périnée vers le haut. Ceci va permettre à nouveau aux pressions de s’évacuer dans le sens d’origine. Il sera ainsi possible de supprimer toute poussée sur le périnée, voire même de permettre une ascension de tous les organes de manière réflexe sur chaque effort qu’il soit externe où interne.
 
La rééducation d’un périnée passe donc obligatoirement par l’ouverture du thorax et par celle des épaules.
 
Le problème, c’est qu’elle va aussi passer par l’ouverture des replis des fascias…
 
C’est en réalité là que les ennuis commencent, car si le mouvement ascendant de la sangle abdominale n’est pas trop difficile à obtenir (quoique…), il en va tout autrement avec l’ouverture du thorax. Des barrages violents vont se mettre en place pour l’empêcher. C’est en ce point précis qu’entre en jeu la sphère psychique.
 
Dominique Trinh Dinh, créatrice de la CMP (connaissance et maitrise du périnée) dit que «Les pertes urinaires sont les larmes du périnée » c’est vrai !
 
La clé du barrage à la maîtrise des pressions est comme nous l’avons vu en lien avec les stress actuels mais aussi avec les blessures mémorisées dans la toute petite enfance qu’ils sont susceptibles de réveiller. Donc, demander l’ouverture du thorax dans le but d’obtenir la maîtrise des pressions, revient en réalité à demander au cerveau l’ouverture d’une sauvegarde qui a été mise en place il y a bien longtemps face a une situation compliquée. Mais plus que ça, c’est demander l’ouverture du cœur dans un contexte qui souvent rejoue la vielle histoire au travers d’un nouveau conflit traversé dans les suites de couches. Tout ceci revient pour la mémoire cellulaire à ôter la soupape de sécurité face au danger. Mais comme les mémoires sont trop douloureuses, comme le risque est trop grand, le cerveau va refuser l’accès et l’ouverture. Au contraire, la demande va réactiver le bouclier cœur épaules, qui par effet rebond va empêcher le mouvement d’ascension et au-delà créer lui-même la compression. De cette manière, un mouvement qui devait être au départ tout simple devient extrêmement difficile à mettre en place et crée lui-même de fortes pressions. En d’autres termes, même si ça parait paradoxal, la demande d’ouverture participe pleinement à la fermeture.
 
 
Le travail sur le périnée psychique : Connaissance et reconnaissance de soi
 
Mais à contrario, il est logique que tout lâcher-prise se ressente au niveau des fascias et participe dans un même élan à la relance d’un meilleur fonctionnement de l’ensemble du corps. Ce même phénomène est perçu au niveau des pouls en acupuncture, des mouvements d’organes observés en ostéopathie…
 
Par l’intermédiaire des prises de conscience, des changements d’axe de vision, les outils utilisés dans le post-partum vont pouvoir agir aussi sur ce plan. En autorisant à nouveau l’ouverture, ils vont participer au relâchement des tensions des fascias et contribuer à la guérison, cette fois dans le corps.
 
La rééducation d’un périnée va donc passer par la maîtrise des pressions, la maîtrise des pressions par l’ouverture du thorax, et celle du thorax par le travail sur la sphère émotionnelle.
 
Les stress, les peurs, les difficultés de tout ordre sont donc bien à l’origine des descentes d’organes. Faire l’économie de l’abord de la sphère psychique dans une rééducation de périnée, revient à ignorer l’origine du problème. Sans ce travail, il ne peut y avoir ni réelle, ni complète guérison. De plus, et c’est peut-être là l’essentiel, cette approche va déboucher sur la connaissance et la re-connaissance de soi.
 
Comme pour les peurs de la grossesse et de l’accouchement, il va suffire dans un premier temps, d’ouvrir une écoute empathique. C’est la création d’un espace pour chacune qui va permettre de prendre en compte ses ressentis, son vécu, ses difficultés, face aux conflits qui peuvent désorganiser sa famille ou sa vie. L’objectif, c’est d’accueillir ces problématiques ordinaires qui n’entrent dans le cadre d’aucune pathologie du psychisme. Leur donner cependant l’opportunité d’être reconnues et mise en mots peut faire énormément « baisser la pression » Le besoin est réel et la demande véritable. La plus grande majorité des femmes va adhérer sans restriction à cette approche.
 
Le deuxième temps du travail sera déterminant. Comme il aura été possible de le faire pour la grossesse et l’accouchement, on pourra proposer de manière ciblée pour chaque conflit, des OUTILS très simples à positionner dans la vie de tous les jours. Le but : l’autonomie de la patiente qui au travers des outils sera apte à assainir le terrain des pressions psychiques (et donc physiques) chaque fois qu’une difficulté se présentera.
 
Au travers de la quête vers cette autonomie, le travail va peu à peu la conduire vers l’estime, le respect d’elle-même, la reconnaissance de ses capacités et plus encore vers l’encrage harmonieux dans sa fonction de parent. Il peut aussi mettre en place, renforcer ou assainir le lien avec l’enfant (les enfants), influant directement sur l’empreinte psychique de l’adulte en devenir. Il rejaillit forcément aussi sur la qualité des relations de l’ensemble de la famille. Les pressions thoraciques s’autorisant à s’inverser protégeant alors et même renforçant le périnée.
 
 
Les balises
 
– Un choix, une intention
 
Bien que ce travail sur le périnée psychique soit rapide (juste quelques séances), il ne peut être qu’une option.
 
Il existe une vraie possibilité de changement (très largement confirmée par la banque de données statistiques en lien avec cette étude), mais elle ne peut être qu’a l’origine du choix personnel de chaque patiente. Cependant, j’ai pu constater dans ma pratique que la plus grande majorité des femmes vont souhaiter entreprendre ce travail au travers duquel elles se sentent respectées entendues, et où elles pourront prendre place et exister à nouveau.
 
– Un cadre
 
Il est cependant tout aussi impératif, que comme le travail sur les peurs, le «périnée psychique », se situe dans le cadre du réseau : les pathologies psychiques, les cas lourds qui auront pu être détectés, seront bien évidement orientés (avec l’accord de la patiente), vers les thérapeutes spécialistes du psychisme. Encore une fois, la sage-femme restera à sa place, sur le versant physiologique.
 
Enfin, il me semble important de préciser, que le contexte de ce travail doit être balisé, pour que son ensemble trouve une cohérence. Pour cela, il est indispensable que la technique utilisée lors des exercices à visée musculaire au cours de la phase habituelle de la rééducation, honore les deux mêmes objectifs que ceux qui sont en lien avec la sphère psychique. Il s’agit de préserver l’écoute et le respect du corps et d’orienter la patiente vers la reconnaissance de ses capacités. Le périnée psychique ne peut que faire alliance avec un travail qui a pour but de rendre tout son pouvoir à la femme et de la rendre autonome. Toutes les méthodes instrumentales ou l’instrument fait le travail à la place de l’autre ne peuvent, à mon sens, s’associer au périnée psychique autrement qu'en palliatif. Par contre, on peut citer entre autre la CMP, l’eutonie, ou l'approche haptonomique, qui travaillent tout à fait dans ce sens en proposant une articulation, un dialogue, entre le corps et l’esprit.
 
Trouver en soi le pouvoir d’intervenir sur son corps, découvrir sa propre capacité à le guérir, est un énorme pas à la fois pour la femme et pour la mère. La réalisation de la maîtrise des pressions physiques sera une étape déterminante marquée d’une joie profonde à travers laquelle elles recouvreront le « Je suis capable » Mais ce ne sera qu’une pierre du chemin.
 
La plupart des femmes vont recevoir ce travail comme un cadeau, qu’elles auront le pouvoir de s’offrir à elles même. La rencontre émouvante de leur propre corps, peut ouvrir à terme sur une véritable mise en relation avec une part encore plus méconnue d’elles.
 
Beaucoup seront conscientes qu’il y a là une opportunité inestimable : le moyen de re prendre place et vie, d’exister, de se respecter à nouveau, d’ETRE.
 
 
 
 
NB : Le texte ci-dessous contient de nombreux passages empruntés à l’Article paru aux « Dossiers de l’Obstétrique », et complété par Ariane Seccia, sage-femme formatrice à cette approche.